Pieteikums mūzikas publiskam izpildījumam pasākumā bez fiksētas ieejas maksas

1. Informācija par pieteikuma iesniedzēju

Nosaukums

Reģistrācijas numurs

Adrese (juridiskā)

Korespondences adrese

Tālrunis

E-pasts

Bankas nosaukums

Bankas konts

Amats

Vārds, uzvārds

Tālrunis

Amats

Vārds, uzvārds

Pilnvarojuma pamats

Lūdzu norādīt e-pastu, uz kuru nosūtīt rēķinu

Līgumu parakstīsim

ar e-parakstu

sūtot pa pastu (MAKSAS PAKALPOJUMS)

klātienē AKKA/LAA birojā (ar jums sazināsies, lai vienotos par apmeklējuma laiku)

Pasākuma nosaukums

Pasākuma datums

Pasākuma norises vieta

Plānotais pasākuma apmeklētāju skaits

Informācija par licences apjomu

tikai izpildītājmākslinieku priekšnesumā

tikai mehānisko ierakstu atskaņojumā

gan izpildītājmākslinieku priekšnesumā, gan mehānisko ierakstu atskaņojumā

Ja pasākums vienlaikus būs pieejams tiešsaistē, lūdzu norādiet tiešsaistes vietnes adresi

!!! Lai aizpildītu pieteikumu par vairākiem pasākumiem, spiediet "PIEVIENOT VĒL VIENU"!