Pieteikums literāru darbu publikācijai cita autora grāmatā

1. Informācija par izdevēju

Nosaukums

Reģistrācijas numurs

Adrese (juridiskā)

Korespondences adrese

Tālrunis

E-pasts

Bankas nosaukums

Bankas konts

2. Informācija par izdevumu

Izdevums, kurā fragments tiks publicēts

Izdevuma autors

Grāmatu paredzēts izdot (gads/mēnesis)

Eksemplāru skaits (tirāža)

Ja grāmata tiks tirgota, vairumtirdzniecības cena, EUR

Ja grāmata netiks tirgota, pašizmaksa, EUR

Izdevums paredzēts

mīkstos vākos

cietos vākos

3. Informācija par darba fragmentu (ja tiek izmantoti vairāki darbi, informāciju par darbiem aizpildīt veidlapas beigās)

Darba nosaukums

Autors

Tulkotājs

Tulkots no (norādīt valodu)

Publikācijas apjoms (autorloksnes prozai, rindu skaits dzejai, cēlienu skaits lugām)

4. Piekrītam saņemt rēķinu pa e-pastu

Lūdzu norādīt e-pastu

5. Kontaktpersona

Amats

Vārds, uzvārds

Tālrunis

6. Paraksttiesīgā persona

Amats

Vārds, uzvārds

Pilnvarojuma pamats

7. Līgumu parakstīsim

Līgumu parakstīsim

ar e-parakstu

sūtot pa pastu (MAKSAS PAKALPOJUMS)

klātienē AKKA/LAA birojā (ar jums sazināsies, lai vienotos par apmeklējuma laiku)

7. Informācija par darbiem

Darba nosaukums

Autors

Tulkotājs

Tulkots no (norādīt valodu)

Izmantojuma apjoms:

rindu skaits dzejai

autorloksnes prozai

cēlienu skaits lugai

!!! Lai pievienotu vairākus darbus, spiediet "PIEVIENOT VĒL VIENU"!